Zuzahlungen: Die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse

Wann kann man sich von Zuzahlungen befreien lassen?

Gesetzlich Versicherte können sich von der Zuzahlungspflicht befreien lassen, wenn die individuelle Belastungsgrenze erreicht ist.
Die persönliche Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Für chronisch Kranke gilt: 1 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Wichtig zu wissen: Die "Einnahmen zum Lebensunterhalt" errechnen sich aus den Bruttoeinnahmen der versicherten Person und den Bruttoeinnahmen der Angehörigen, die mit im gemeinsamen Haushalt leben. 
Nicht verheiratete Paare werden getrennt berücksichtigt. Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt. 

Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt, ist in einem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen festgelegt. Es findet sich dort auch eine Tabelle aller Einkommensarten, die zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen oder nicht angerechnet werden.

Zu den angerechneten Einnahmen zählen zum Beispiel:

• Arbeitseinkommen 
• Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
• Arbeitslosengeld
• Krankengeld
• Renteneinkünfte wie Altersrenten, Erwerbsunfähigkeitsrenten, Betriebsrenten, Renten aus Versorgungswerken, Bezüge aus Pensionskassen, Hinterbliebenenrenten, Waisenrenten
• Mieteinnahmen
• Kapital-und Zinseinkünfte

Dagegen zählen nicht zu den anrechenbaren Einnahmen zum Beispiel:

• Pflegegeld
• Eingliederungshilfe für behinderte Personen
• Kindergeld
• Kinderzulage
• Wohngeld
• Elterngeld bis 300 Euro

Wer gilt als chronisch krank?

Chronisch krank ist, wer ein Jahr und länger mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde (zum Beispiel bei Diabetesbehandlung: mindestens einmal im Quartal die Untersuchung des Blutzuckers). Zudem müssen Sie mindestens eines der folgenden Merkmale erfüllen:

1. Sie haben eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5.
2. Sie haben aufgrund der Erkrankung einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent.
3. Sie brauchen eine kontinuierliche medizinische Versorgung (etwa Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln). Ohne die Therapie verschlimmert sich der Gesundheitszustand.

Zum Nachweis der Belastungsgrenze von 1 Prozent müssen chronisch kranke Versicherte der Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, in der der Arzt die Krankheit angeben und dem Patienten oder der Patientin therapiegerechtes Verhalten bestätigen muss. Als Beleg für den Grad der Behinderung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit oder dem Pflegegrad sind der Krankenkasse Kopien der Bescheide vorzulegen.

Wie wird die persönliche Belastungsgrenze für Zuzahlungen berechnet?

Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen orientiert sich am gesamten Familien-Bruttoeinkommen der Personen, die in einem gemeinsamen Haushalt leben. Das betrifft in der Regel Ehegatten, eingetragene Lebenspartner und Kinder. Kinder werden berücksichtigt bis zu dem Jahr, in dem ein Kind 18 Jahre alt wird - unabhängig vom Versicherungsstatus des Kindes. Ab dem darauffolgenden Jahr muss das Kind familienversichert sein.
Nicht zu den Angehörigen zählen die Partner in einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft.

Für 2024 gelten folgende Freibeträge:

• 6.363 Euro für Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner.
• 9.312 Euro für jedes zu berücksichtigende Kind.

Beispiele für die Berechnung der Belastungsgrenze 2024 

1. Familie mit 2 Kindern
   Jahresbruttoeinkommen Ehemann: 30.000 Euro
   Jahresbruttoeinkommen Ehefrau: 25.000 Euro
   Jahresbruttoeinkommen gesamt: 55.000 Euro
   Freibetrag Ehegatte: 6.363 Euro
   Freibetrag 2 Kinder: 18.624 Euro (pro Kind 9.312 Euro)
   Freibeträge gesamt: 24.987 Euro 
   
   Jahresbruttoeinkommen minus Freibeträge = zu berücksichtigendes Familieneinkommen
   = 55.000 Euro – 24.987 Euro = 30.013 Euro
   Belastungsgrenze 2 Prozent: Hier müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 600,26 Euro geleistet werden.
   Belastungsgrenze 1 Prozent: Chronisch Kranke müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 300,13 Euro leisten.
2. Rentner/Rentnerin – Alleinstehend, keine Freibeträge abziehbar
   Jahresbruttoeinkommen: 14.400 Euro
   Belastungsgrenze 2 Prozent: 288 Euro
   Belastungsgrenze 1 Prozent: 144 Euro

Welche Belastungsgrenze gilt für Empfänger von Sozialhilfe, Bürgergeld und Grundsicherung?

Bei Empfänger:innen von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Bürgergeld und von Grundsicherung im Alter und Grundsicherung bei Erwerbsminderung werden 6.756 Euro als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft zugrunde gelegt (= Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1, 563 Euro monatlich x 12). 

Die jährliche Belastungsgrenze beträgt somit 135,12 Euro, bei chronisch Kranken 67,56 Euro in 2024.

So stellen Sie einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

Sobald Sie mit Ihren Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung beantragen. 

Beachten Sie, dass die Krankenkasse Sie nicht automatisch benachrichtigt, wenn Sie die persönliche Belastungsgrenze erreicht haben. Daher ist es wichtig, die Zuzahlungen im Blick zu behalten.

Sammeln Sie daher sämtliche Quittungen über Ihre Zuzahlungen für Medikamente, Therapien, Hilfsmittel, Krankenhauszuzahlungen, usw. Haben Sie zum Beispiel eine Stammapotheke, können Sie dort auch danach fragen, ob man Ihnen eine Zusammenstellung der Zuzahlung für Medikamente ausdrucken kann. 

Tipp: Das Antragsformular können Sie oftmals online auf der Internetseite Ihrer Krankenkasse herunterladen oder auch telefonisch anfordern. Manche Krankenkassen bieten auch online einen Zuzahlungsrechner, mit dem Sie sehen können, ob Sie die Belastungsgrenze erreicht haben.

Zusammen mit dem Antrag müssen Sie alle Original-Quittungen über die geleisteten Zuzahlungen und Kopien der Einkommensnachweise (zum Beispiel Gehaltsbescheinigung) bei der Krankenkasse einreichen. 
Es gelten die gesetzlichen Zuzahlungen aller Angehörigen, die auch für die Ermittlung der Belastungsgrenze herangezogen werden. 

Wird der Antrag auf die Zuzahlungsbefreiung bewilligt, so erhalten Sie einen Befreiungsbescheid und oft auch einen Befreiungsausweis. 
Sie brauchen für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten. 
Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden Ihnen erstattet.

Vorauszahlung des individuellen Höchstbetrages

Wissen Sie bereits vor Beginn eines neuen Kalenderjahres wissen, dass Sie die Belastungsgrenze überschreiten, können Sie den individuellen Höchstbetrag im Voraus für das nächste Kalenderjahr in einer Summe an die Krankenkasse überweisen. Sie erhalten dann direkt Ihre Befreiung und brauchen keine weiteren Zuzahlungen zu leisten.

Wichtig zu wissen: Wenn allerdings die Zuzahlungen in dem Jahr doch geringer ausfallen, bekommen Sie den gezahlten Betrag nicht zurück, auch nicht anteilig.